СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РОЖДЕНИИ
***
(фамилия)
*** ***
(имя, отчество (при наличии)
родился(лась) ***
(число, месяц, год)
место рождения ***
о чем *** года *** месяца *** числа составлена запись акта о рождении № ***
Отец ***
(фамилия)
***
(имя, отчество (при наличии)
***
(гражданство)
***
(дата рождения)
***
(национальность (вносится по желанию отца)
Мать ***
(фамилия)
***
(имя, отчество (при наличии)
***
(гражданство)
***
(дата рождения)
***
(национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации ***
(код и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Место выдачи свидетельства ***
(код и наименование органа, которым выдано свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
Дата выдачи: ***
М.П.
Руководитель
(Уполномоченный работник) /подпись/ ***